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[原创视角] 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

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发表于 2018-12-1 08:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病毒感染可以带来多关节炎,虽然多数病毒性多关节炎的病程在 6 周内,但的确有相当病毒性多关节炎超 6 周。

目前最为瞩目的是甲病毒属(Alphaviruses),也有翻译为α病毒。它其中的基孔肯雅病毒(Chikungunya)发病率最高,也常累及到南中国,我们今天主要讨论它。


图 1 ,多关节炎


1甲病毒属简介

甲病毒属(Alphaviruses)包括超 30 种不同的病毒。它跟风疹病毒同属于披盖病毒家族(Togaviridae family)。它们都是有包膜的单链 RNA 病毒,通过蚊虫传播。根据历史、地理分布和习惯,可以分为新世界甲病毒、旧世界甲病毒。

新世界甲病毒包括:东方马脑炎(eastern equine encephalitis ,EEE),西方马脑炎(western equine encephalitis ,WEE) 和委瑞瑞拉马脑炎(Venezuelan equine encephalitis ,VEE) 。

旧世界甲病毒包括:基孔肯雅(chikungunya)病毒、O』nyong-nyong 病毒、Mayaro 病毒、罗斯河(Ross River)病毒 、Sindbis 病毒、Barmah 森林病毒(Barmah Forest viruses)等。

对历史文献的回顾性研究发现,1779 年的印度尼西亚就已有基孔肯雅病毒(Chikungunya)引发的发热、皮疹和关节痛疫情。此后的东非(1823、1870);印度(1824、1871、1901、1923);远东(1901);西非(1925);美国东南部(1827)有爆发流行。

但直到 1952-1953 年坦桑尼亚爆发发热、关节炎疫情的时候才真正分离出基孔肯雅病毒(Chikungunya)。此后也有在中国香港流行的记录。2013 年在美洲、欧洲等地的流行让它进一步进入公众视野。

图2,蚊子叮咬是甲病毒属的主要传播方式


2基孔肯雅病毒的流行情况

Chikungunya 在坦桑尼亚语里的意思是弯腰走路,其实指的是该病毒可引发残废性的关节炎。基孔肯雅病毒经蚊媒埃及伊蚊 (Aedes aegypti) 和白纹伊蚊 (Aedes albopictus) 传播。受感染的旅行者可将基孔肯雅病毒带到新的地区。

基孔肯雅热可导致大规模暴发,发病率高,引起病毒传播地区 1/3-3/4 人群发病。2005-2006 年留尼汪岛的暴发中,约 266,000 人发病 (占该岛人口的 34%)。在流行区域,如使用血清学检验,则发现 20%--90% 的人曾经感染过它。

登革热、寨卡病毒和基孔肯雅病毒通过相同的蚊媒传播。这些病毒可以在一个地理区域内共同传播,已有混合感染病例的记载。

基孔肯雅病毒可通过以下方式传播:

●蚊子叮咬

●母婴传播,很少见

●通过血液制品和器官移植传播,很少见

基孔肯雅病毒主要通过蚊虫叮咬传播给人。当蚊子吸食了已感染病毒个体的血液后,则蚊子感染了该病毒。在病毒到达蚊子唾液腺后,感染蚊子再通过叮咬将病毒传播至其他人。
图 3 ,基孔肯雅病毒主要流行地域


3基孔肯雅病毒的临床特征

1. 急性期的症状

在 3-7 日 (范围 1-14 日) 的潜伏期之后,突发发热和不适等。大多数感染者有症状,只有不到 15% 的感染者表现为无症状。

相当多感染者的体温可以突然飙升到 40°,同时伴寒战。 几天后,发烧可能会减轻并复发,从而引起「鞍背」发热曲线。


图 4, 急性期随天数变化的症状变化


多发性关节痛在发热后 2-5 日开始,通常累及多个关节 (通常为 10 组或更多组关节)。关节痛通常呈双侧对称,更常累及远端关节。

受累关节包括手 (50%-76%)、腕关节 (29%-81%) 和踝关节 (41%-68%)。在 34%-52% 的病例发现有中轴骨受累。他们也往往还有弥漫性肌肉疼痛、肩背痛。骨骼肌肉痛可以很剧烈,从而导致运动不能。

在 32%-95% 的病例中观察到关节周围水肿或肿胀。一项病例系列研究发现,15% 的病例有大关节积液。9%-41% 的病例可存在周围淋巴结肿大 (最常见于颈部)。先前有损伤的关节会有症状反复恶化,从而出现不对称现象。

除骨骼肌肉症状外,还有皮疹。通常为瘙痒的斑丘疹或黄斑。 皮疹常先出现在躯干,然后部分病人的四肢,面部,手掌和脚掌也可后继出现皮疹。少数有瘀点皮肤改变。

部分病人出现头痛,畏光,眼眶后疼痛,咽喉炎,恶心、呕吐和腹痛等症状。

高龄、有基础疾病等情况的病人可能会出现严重并发症。比如有呼吸衰竭、心肌炎、心衰、急性肝炎、肾衰竭、出血和神经系统受累。脑膜脑炎是最常见的神经系统并发症;其他神经系统表现包括癫痫、抽搐、急性弛缓性麻痹、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎和脑神经麻痹等。


图 5, 高龄老人的高危状况相对多见


2. 慢性病变

虽然随时间推移,关节炎/关节痛的患病率会随之下降,但在急性起病 18 个月后、36 个月后、甚至更长时间后仍有相当病人存在多关节炎/关节痛。

一般表现为手指和脚趾的水肿性多关节炎、早晨疼痛和僵硬,以及严重的腱鞘炎 (尤其是腕部、手部和踝部),高达 20% 的病例在感染后第 2 或第 3 个月报道了新发雷诺现象。

这种慢性炎症性多关节病变跟类风湿关节炎、脊柱关节炎非常相似。相当病人可符合 2010 年国际新的类风湿关节炎分类标准。


图 6, 诊断不能照搬分类标准,做好鉴别诊断很重要


4诊断与鉴别诊断

流行区域的生活史、旅行史,特定的发热、皮疹症状,以及特征的关节炎/关节痛病程可以提示基孔肯雅病毒感染可能。

在有上述提示的前提下,予以 RT-PCR 检测病毒 RNA(1-7 日),予 ELISA 或 IFA 方法(≥ 8 日)行基孔肯雅病毒血清学检查,如阳性可确诊。

部分基孔肯雅病毒感染病人有低滴度类风湿因子阳性。然而,类风湿关节炎病人的类风湿因子是高滴度阳性。

医生诊断时必须注意跟其他疾病鉴别,少数疾病可能跟它并存,比如登革热。

1.登革热:登革病毒与基孔肯雅病毒感染有许多相同的急性期临床表现。传播途径、地理分布也相同。不过,登革热一般很少带来长期慢性关节炎/关节痛。

2.寨卡病毒:两者的急性期颇相似,但基孔肯雅病毒的急性期往往更重。寨卡病毒的慢性神经系统并发症较多。而基孔肯雅病毒主要是骨骼肌肉病变。

3.细小病毒 B19:它的急性期骨骼肌肉症状较多见,但远期骨骼肌肉症状较少。虽然不多见,该病毒急性期可有严重的造血停滞,中远期有纯红细胞再障并发症。

4.类风湿关节炎:没有基孔肯雅病毒的急性期特征性表现;高滴度类风湿因子、抗 CCP 抗体阳性是基孔肯雅病毒感染者所没有的。

图7,血清学检测可以协助鉴别


5治疗与思考

基孔肯雅病毒的急性期以对症支持治疗为主,远期的关节并发症时予以非甾体消炎药多见,但疗效并不好。

因此联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗是也是常规。当甲氨蝶呤治疗不理想时,TNF 抑制剂是合理选择。

基孔肯雅病毒在中国香港有流行报道。实际上基于蚊子传播的特征,整个中国南方都是危险地域。来自国内的调研数据显示,海南省、云南省、广东省都已经有相关报道。来自深圳入境抽样调查,基孔肯雅病毒血清阳性率可高达 4.4%。

也就是说,我们有足够理据怀疑,中国南方慢性风湿病症状人群里有一定比例是基孔肯雅病毒感染所致,但实际上却被风湿科医生漏诊。

编辑 | Seaweed
题图来源 | Shutterstock

参考资料:
1.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第 10 版)
2.《Rheumatology》(第 7 版)
3.《Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases》(第 8 版)
4. https://www.travelhealth.gov.hk/english/travel_related_diseases/chikungunyafever.html
5.广东省 1990-2012 年登革热和基孔肯雅热感染状况及流行风险分析,《中华流行病学杂志》, 2014 , 35 (2) :167-169
6.深港口岸入境旅客基孔肯雅病毒血清流行病学调查,《现代预防医学》, 2014 , 41 (8) :1348-1350
7.Uptodate 临床顾问
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发表于 2018-12-1 19:53 | 显示全部楼层
这个病,只是在课本中见过,实际工作中嘛....................话说一般的鉴别诊断都很少考虑到的说
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 楼主| 发表于 2018-12-1 20:03 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

pussydoggy 发表于 2018-12-1 19:53
这个病,只是在课本中见过,实际工作中嘛....................话说一般的鉴别诊断都很少考虑到的说

你说的实在。但实际上很可能是很多被误诊、漏诊。
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发表于 2018-12-1 20:28 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

梦想去飞翔 发表于 2018-12-1 20:03
你说的实在。但实际上很可能是很多被误诊、漏诊。

漏诊误诊是很常见的。即便是号称doctor‘s doctor的病理学,误诊率也是不低的。这个还是从细胞,甚至分子水平上做诊断呢。话说回来,个人认为在大多数情况下,追求100%诊断正确,不现实也不必要,因为那样起码会造成诊断费用的飙升.................’更何况,有些治疗,就是诊断性治疗。个人认为临床医学的首要目的,是治病..............
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 楼主| 发表于 2018-12-2 22:39 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

pussydoggy 发表于 2018-12-1 20:28
漏诊误诊是很常见的。即便是号称doctor‘s doctor的病理学,误诊率也是不低的。这个还是从细胞,甚至分子 ...

不诊断,那能正确治疗?
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发表于 2018-12-3 08:58 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

梦想去飞翔 发表于 2018-12-2 22:39
不诊断,那能正确治疗?

这么说吧,比如说常见的膀胱炎。不管是链球菌,还是大肠杆菌,反正都要用抗生素啊。用了以后,好了。其实不是膀胱炎,是尿道炎...........或者说不是细菌性的膀胱炎,是支原体性的。你说是不是误诊?但是一样痊愈了啊。
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发表于 2018-12-3 09:00 | 显示全部楼层
以前白血病,即便是病理学上的分类,也是很简单的。急淋,慢淋,急粒,慢粒.....然后随着分子生物学的进展,分类产生了很大的修改......
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发表于 2018-12-3 09:02 | 显示全部楼层
或者说常见的右下腹疼痛......压痛反跳痛都明显,但是血象不特别高,怀疑单纯性阑尾炎,于是保守治疗,抗生素七天后痊愈。其实是附件炎..........
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 楼主| 发表于 2018-12-6 09:31 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

pussydoggy 发表于 2018-12-3 09:02
或者说常见的右下腹疼痛......压痛反跳痛都明显,但是血象不特别高,怀疑单纯性阑尾炎,于是保守治疗,抗生 ...

附件炎可以妇科检查协助诊断。另外,其实应该还要考虑憩室炎。
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发表于 2018-12-7 14:47 | 显示全部楼层

RE: 易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎

梦想去飞翔 发表于 2018-12-6 09:31
附件炎可以妇科检查协助诊断。另外,其实应该还要考虑憩室炎。

我就是简单的举一个例子...........真实的病例远比教科书复杂。前几天微信圈里面广为传播的,不要因为自己的错误引导医生误诊,不就是一个典型的案例吗?明明是阑尾炎,以为是辣椒吃多了引起的肠胃炎.........
事后诸葛亮谁都会当,但是事前.....为什么以前大医院,几乎每个月都有临床案例讨论?最后由病理科医生总结?可惜现在尸检越来越少............
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