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[原创视角] 在走向类风湿关节炎的前夜……

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发表于 2018-12-6 09:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

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现肯定:在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis,RA) 的早期予以积极干预,降低疾病活动度,可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而,早期诊断 RA 是困难的。

对于一般医生,能根据类风湿关节炎(RA)分类标准做诊断即可,但对风湿科专科医生则有更高要求。

风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程,也应了解同样具有早期未分化关节炎特征(Early Undifferentiated Arthritis,EUA)的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA,并能恰当的做出合理的干预措施,最终改善关节炎病人的远期预后。

同样诊疗类风湿关节炎,对风湿科医生有更高要求!


1临床前期的类风湿关节炎

研究证实,大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段:

1.        基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。

2.        血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子,比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。

3.        开始出现关节痛,伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征(部分病人先有关节痛,再有关节炎)。

4.        典型的侵蚀性外周多关节炎。

然而,并非第一个阶段的人必然走向第二阶段;第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……

目前所有的「RA 分类标准」要做的是尽可能在第四阶段的早期,甚至在第三阶段就可识别出类风湿关节炎。

但即便如此,仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。


跟人类进化一样,疾病也有演化过程


当然,类风湿关节炎病人也未必一定走上述的演化路径。

部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎,然后随时间推移,类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%,抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。

不过,该现象不排除跟检测的方法学有关。比如,在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体,而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体,而目前的主流检测对象并非 IgA 形式的抗体。从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体。

方法学影响检测结果


2早期未分化关节炎

关节痛≠关节炎。

医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富,MRI 看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎。

导致关节炎的病因是多方面的。比如病毒感染、晶体沉积(痛风、CPPD)、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病(脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……)、血友病、血液淋巴肿瘤(白血病、淋巴瘤)等等。(参考《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》)

在起病之初很难确定具体病因。医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因。

1. 病程:

考虑到病毒、细菌感染的常见程度,6 周内病程的首先考虑感染相关。其次再考虑晶体沉积、血友病等。

2. 关节部位:

是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因。比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风。

3. 关节数量:

慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎,等等。(参考《易跟类风湿关节炎混淆的「基孔肯雅病毒」相关关节炎》)

4. 伴随症状和既往史:

有感冒病史、发热,要考虑病毒感染;有皮疹等,则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等。有血友病史则考虑血友病关节炎……

然而,实际上相当多超 6 周但又短于 6 个月的关节炎找不到具体病因。


不可忽视血友病关节炎


3哪些因素提示早期类风湿关节炎?

目前的研究证实如下因素提示 RA 可能性较大:

年龄:年龄偏大者更可能是 RA

女性:RA 更常见于女性

CRP 数值:数值越高则越可能是 RA

受累关节数与部位:手关节受累、关节数越多则越可能是 RA

自身抗体:类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性者则更可能是 RA

吸烟:吸烟者更可能是 RA,而且吸烟强度更疾病严重度有关

晨僵时间:时间越长则越可能是 RA

基因背景:家里有 RA 病史者可能性偏大,有其他风湿病也增加 RA 风险

但请务必记住诊断的过程就是不断鉴别诊断。


受累的手关节数越多则越倾向于类风湿关节炎


4如不能明确诊断某关节炎?

当风湿科医生穷尽各种可能性却还未能肯定诊断,该怎么办?

一方面我们应清楚,早期未分化关节炎有可能进展为特定关节炎,但也可在未干预情况下自发缓解。另一方面,早期干预处理可以控制症状、改善生活质量,也能进一步减少关节疾病进展、保护关节功能。

考虑到药物干预的副反应,医生应该跟患者充分沟通交流,从而选择最恰当的方式。

1. 生活方式调整:

戒烟、做好口腔卫生处理、控制体重、接种疫苗等等。无论是从阻遏关节炎疾病发展,还是保证身体整体健康,这都是最有效有益、且成本可能最低的措施。众所周知,吸烟是强致 RA 的因素,而口腔牙菌斑是启动 RA 病理生理的重要因素。

2. 甲氨蝶呤仍是首选:

甲氨蝶呤在阻遏 RA 发育、严重化方面有不可替代的作用。尽管部分病人未必会是 RA,但甲氨蝶呤也可能让其收益。

同时甲氨蝶呤的副反应较少,也是被选中的原因之一。其他如柳氮磺吡啶、羟氯喹也有帮助。

3. 酌情使用激素、非甾体消炎药和生物制剂:

一方面应高度警惕诱发感染、胃肠道出血副反应等等副反应,另一方面这些药物的疗效尚不够肯定。

尤其是有研究发现单独用生物制剂未能见效,这颇让人意外。


戒烟很重要!

当然,在上述干预措施的同时,医生们仍不应放弃积极的鉴别诊断。

编辑 | Seaweed
题图来源 | Shutterstock

参考资料:
1《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第 10 版)
2《Rheumatology》(第 7 版)
3 Uptodate 临床顾问
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